Intro

Onderzoek van de afgelopen decennia heeft duidelijk aangetoond dat speeksel een hele waaier van functies vervult die noodzakelijk zijn voor het in stand houden van de mondgezondheid. Speeksel speelt niet alleen maar een initiële rol bij de spijsvertering, zoals wij dit geleerd hebben in het middelbaar onderwijs, maar heeft naast deze rol een hele waaier van functies die zeer belangrijk zijn voor het in stand houden van mucosa, harde tandweefsels en ook weefsels die niet direct in de mond te vinden zijn zoals b.v. de oesofagus.
De meeste tandartsen vinden speeksel eerder lastig, voornamelijk omdat het interfereert met een hele reeks restauratieve procedures en technieken. Hoe belangrijk speeksel is wordt door de meeste patiënten pas waargenomen als door een of andere aandoening of behandeling de speekselvloed duidelijk vermindert.

1. Speeksel, meer dan water in de mond

auteur:
Prof. Dr. Peter Bottenberg Vakgroep COPR
Vrije Universiteit Brussel

2. Speeksel

Speeksel bestaat uit een hele reeks verschillende bestanddelen: water, eiwitten, mineralen.

Het speeksel wordt gesecreteerd door een aantal grote speekselklieren, (parotis, sublingualis en submandibularis) alsook door kleine speekselklieren in verhemelte en lippen.

Daarnaast is er ook nog een kleine bijdrage door het dieet, de creviculaire vloeistof en de mondflora.

Het uiteindelijke resultaat dat men dagelijks in zijn mond heeft wordt ook de mondvloeistof genoemd. Speeksel vervult een hele reeks van functies en bevat daarvoor een aantal specifieke stoffen die soms meerdere functies kunnen waarnemen.

Deze functies zijn: Bevochtigen van mondmucosa, slokdarmmucosa, het voedsel en de gebitselementen. Reinigen en spoelen van de mondholte. Smeren van de mondweefsels. Afweerfunctie. Bufferende en remineraliserende werking voor de bescherming van harde tandweefsels.

Candida schimmel:

Candida schimmel door speeksel aangevallen:

3. Bevochtigen van de mondweefsels

Speeksel heeft een belangrijke functie in het bevochtigen van de slijmvliezen.

Deze functie wordt duidelijk voor ogen gehouden bij mensen die door vochtgebrek of mondademhaling een droge mond hebben. Door het feit dat slijmvliezen een veel dunnere keratinelaag hebben dan de huid zijn ze veel gevoeliger voor uitdrogen. Bij het bevochtigen van de orale weefsels is de kwantiteit van enig belang. De speekselproductie bedraagt ongeveer 0,75 tot 1,51 per dag. De permanent over de mondweefsels aanwezige laag speeksel is niet zeer dik (0,07 tot 0,1 mm; Collins & Dawes, 1987). Het speeksel verzamelt zich op de mondbodem en wordt door tongbewegingen over de mucosa verdeeld.

Tijdens het eten stijgt de speekselproductie voornamelijk om het voedsel tot een gemakkelijk inslikbare en verteerbare brij te verwerken. Deze bevochtiging is verder ook belangrijk voor de smaakwaarneming. Omdat men alleen maar in water oplosbare stoffen kan proeven, zal de smaak sterk verminderen als de speekselproductie te laag is.

4. Spoelen en verdunnen

Door de permanente secretie van speeksel en het regelmatig slikken vanaf een zeker volume in de mond, (Dawes, 1983) wordt de inhoud van de mondholte regelmatig ververst.

Dit zorgt ervoor dat stoffen en micro-organismen die in de mond aanwezig zijn, en niet vasthechten aan tand- en mucosaoppervlaktes zeer snel naar de maag worden afgevoerd. Uit simulatie van Dawes en medewerkers (1983) en klinische studies (Bottenberg et al 1991) blijkt dat het ongeveer een half uur à 3 kwartier duurt tot dat stoffen op een kleine rest na, uit de mondholte zijn weggespoeld. Voedings- en smaakstoffen worden op die manier snel uit de mondholte verwijderd en maken plaats voor nieuwe smaakgewaarwordingen.

Anderzijds is het heel moeilijk geneesmiddelen langdurig in de mond te houden tenzij men teruggrijpt naar vertraagde vrijgavetechnieken of zeer regelmatig herhalen van de geneesmiddelentoediening.

5. Smeren van de mondweefsels

Wie al eens met een droge mond (BV. door examenstress) geprobeerd heeft een lang betoog te houden, zal het spoedig opgemerkt hebben: met een droge mond is het spreken zeer moeilijk. Hetzelfde geldt ook voor het kauwen.

Het speeksel dankt zijn smerende werking aan een groep glycoproteïnes of mucines (tabel 1) die een groot waterbindend vermogen hebben. Deze zijn voornamelijk afkomstig uit de sublinguale en parotisklier. De mucines leveren de grootste bijdrage tot de viscositeit van het speeksel en zorgen ervoor dat de speeksellaag op de mucosa een zekere dikte heeft. Door deze glijdende laag op mucosa- en tandoppervlaktes, komt het voedsel nooit rechtstreeks in contact met de slijmvliezen. Daardoor worden kwetsuren door scherpe voedselpartikels vermeden.

Verder draagt de lubricatie van het speeksel ook bij tot een goede spraak en zorgt ervoor dat tand-tandcontacten soepel plaatsvinden. Daardoor wordt ook slijtage van tanden beperkt.

De viscositeit van het speeksel draagt verder bij tot de retentie van uitneembare gebitsprotheses. De viscositeit en
retentie van de vloeistoffilm tussen mondmucosa en prothese plaat biedt de nodige weerstand tegen het loskomen van het kunstgebit.
De viscositeit is daarom van groot belang, wat ook blijkt uit de verbetering van de retentie door verdikkingsmiddelen zoals in de gebruikelijke prothesekleefmiddelen.
Verder zorgt de speeksellaag ook voor een krachtopvang en bescherming van de mucosa tegen drukkrachten uitgeoefend door de gebitsprothese. Het is zonder meer duidelijk dat verminderen of uitvallen van speekselproductie een groot probleem betekent voor prothesedragers. Voor dergelijke patiënten is een poging ondernomen om een kunstspeekselreservoir aan te brengen in een gebitsprothese (Vissink,1989).
De tot nu toe beschreven functies van het speeksel kunnen nog enigszins worden nagebootst door een vloeistof met een aantal verdikkingsmiddelen in, zoals die gekend zijn in de conventionele vervangmiddelen.

De situatie wordt enigszins moeilijker voor de volgende functies van het speeksel:

6. Afweerfunctie

De mondholte is één van de belangrijkste ingangspoorten voor toxische en pathogene stoffen. Van nature uit bevat de mondholte een heel ecosysteem van micro-organismen die ook bijdragen tot de bescherming tegen pathogene kiemen. De gewone mondflora is bestendig tegen de antibacteriële werking van het speeksel, maar binnengedrongen pathogene micro-organismen worden door de afweerfunctie van het speeksel bij gezonde personen vernietigd.

Er zijn 2 verschillende afweermechanismen in het speeksel beschreven:

Enerzijds een gehalte aan immunoglobulines (IgA, IgG en IgM) en anderzijds zijn een aantal specifieke proteïnes en enzymen aanwezig die een antibacteriële werking hebben.

Anderzijds nog de reeds beschreven spoelende werking van het speeksel die niet aan mucosa- of tandoppervlakken hechtende micro-organismen naar de maag afvoert.

IgA worden in de speekselklieren aangemaakt. Er is dus sprake van een specifieke immuunfunctie eigen aan het speeksel. IgG en IgM zijn vermoedelijk een plasmafiltraat afkomstig uit de creviculaire vloeistof. Het is aangetoond dat het gehalte aan immunoglobulines in het speeksel stijgt bij patiënten met bepaalde orale aandoeningen (Sikorska et al., 2002). Voor cariës is deze samenhang nog niet duidelijk. Dit maakt het ook begrijpelijk waarom een actieve vaccinatie tegen cariës tot op heden nog zeer problematisch is (Zhang et al., 2002). De immunoglobulines die wij in het bloed vinden zijn ook maar een deel van het gehele humorale en cellulaire immuunsysteem. Zonder de tussenkomst van een geheel systeem van eiwitten en een reeks specifieke afweercellen zijn immunoglobulines alleen uitsluitend in staat te binden aan de receptoren van de cel van pathogene micro-organismen die door deze binding alleen echter nog niet vernietigd worden. Het is wel aangetoond dat de binding tussen orale micro-organismen en immunoglobulines kan bijdragen tot een vermindering van de kolonisatie van tandoppervlakten (Zhang et al., 2002).
Naast immunoglobulines zijn er een aantal enzymen die ervoor zorgen dat voedingsstoffen worden onttrokken aan bacteriën of celwanden van gevoelige micro-organismen worden vernietigd.

Het lactoferrine is een eiwit dat in staat is ijzer te binden, waardoor het niet meer beschikbaar is voor de stofwisseling van micro-organismen. Het is voornamelijk actief tegen de stofwisseling van aërobe micro-organismen.
Bij personen met een hoge cariësactiviteit werd een hogere concentratie lactoferrine in het speeksel gevonden (Sikorska et al., 2002).
Verder kent men nog het enzym lactoperoxidase dat het in het speeksel aanwezig thiocyanaat en waterstofperoxyde uit de bacteriële stofwisseling omzet tot hypothiocyaniet (Vanden Abbeele et al., 1998). Deze verbinding heeft de eigenschap om bacteriële groei te verhinderen. Tevens beschermt het mondweefsels tegen H202 uit de bacteriële stofwisseling.

Al deze functies maken het speeksel tot een belangrijke factor in de mondgezondheid. Dit wordt nogmaals duidelijk bij patiënten met een gebrekkige speekselproductie. Bij deze patiënten wordt aangroei van de plaque en ook van candida waargenomen, een opportunistische schimmel die bij de meeste personen kan worden aangetoond, maar die bij een verminderde afweer een pathogene rol heeft (Chausher et al., 2000).

7. Bufferende en remineraliserende werking

Alhoewel tandglazuur een zeer hard weefsel is, is het uiterst kwetsbaar voor de verlaging van de pH. Dit geldt nog in grotere mate voor het dentine. De kritische pH van glazuur is ongeveer 4,5 tot 5, deze van dentine 5,5 tot 6. Speeksel is in staat de pH in de mondholte constant te houden en zuren geproduceerd door cariogene micro-organismen of aangebracht via de voeding (frisdranken, fruitsap) te neutraliseren.
Daarnaast bevat speeksel ook een specifiek proteïne dat in staat is de calcium- en fosfaatconcentratie te verhogen boven hun chemisch oplosbaarheidsproduct.
Het belangrijkste buffersysteem in het speeksel is de bicarbonaatbuffer met een buffergebied tussen pH 6 en 7, die instaat voor 85% van de bufferwerking van het speeksel. Op de 2de plaats komt de fosfaatbuffer met een buffergebied tussen pH 6,7 tot 7,7. Daarnaast is er nog een kleine bijdrage van eiwitten in de bufferende werking van het speeksel.
Om een optimale bufferende werking uit te voeren moet uiteraard de plaquelaag vrij dun zijn. Zuren die in diepe plaquelagen geproduceerd worden, worden pas zeer laat door hun diffusie van zuren naar het speeksel en buffers uit het speeksel naar de plaque geneutraliseerd. De bufferende werking neemt over het algemeen toe naarmate de secretie stijgt (Dawes, 1974).
De bufferende werking zorgt ervoor dat de pH daling na suikeropname in de plaquelagen boven het glazuuroppervlak binnen een half uur weer geneutraliseerd is. Maar het bufferen alleen zal niet volstaan om de ravages door cariës in perken te houden. Hiervoor moet om een oplossen van tandmineralen te verhinderen en eventueel een remineralisatie te bekomen, ook calcium en fosfaat worden aangebracht. Calcium en fosfaat zijn stoffen met een betrekkelijk laag oplosbaarheid product. Reeds kleine concentraties van
calcium en fosfaat hebben de neiging om neer te slaan en aldus niet meer in oplossing ter beschikking te staan (Tamaki et al., 2001). Om de concentratie aan calcium en fosfaat in speeksel boven deze concentratie te houden, moet calcium worden gecomplexeerd door een eiwit: het statherine. Statherine is een kort eiwit met een groot gehalte aan de aminozuur proline. Deze proteïnes hebben een grote capaciteit voor het binden van calcium, ze zijn verwant met caseïnes uit de melk die eveneens voor een verhoogde calciumconcentratie zorgen, dit voor de groeibehoefte van de baby. Door hun grote interactiecapaciteit met calcium vindt men statherine en andere prolinerijke proteïnes ook in de pellikellaag die neerslaat op de glazuuroppervlakte. Vermits vele speekselproteïnes een dubbele functie hebben, werkt statherine tevens antibacterieel (Kochanska et al, 2(00).

Naast de remineraliserende functie van deze proteïnes zorgen ze tevens ervoor dat calcium en fosfaat in supersaturatie blijft en dat irreguliere verkalking, BV. in de speekselklieren zelf niet plaats kan vinden. Bovendien heeft statherine nog een zekere functie als smeer- en glijmiddel in de mond (Reeh et al., 1995).

De speekseleiwitten slaan op het tandoppervlak neer en vormen daardoor een dunne laag, het zogenoemde pellicle. Alhoewel deze laag erg dun is biedt ze toch door de specifieke eiwitsamenstelling een zekere initiële bescherming tegen demineralisatie. Vermits orale micro-organismen aan tandoppervlakken moeten hechten die voorzien zijn van een pellikel, hebben zij specifieke oppervlakte receptoren ontwikkeld om aan te hechten aan deze pellikellaag (Rudney et al., 1999). Daardoor speelt pellikel ook een zekere rol in het ontstaan van plaque, maar dat moet men niet overmatig negatief zien. Moest er van natuur uit geen pellikkel of een totaal anders samengesteld pellikkel aanwezig zijn, zouden de orale micro-organismen ook middelen ontwikkelen om aan deze oppervlaktes te kunnen binden, om te verhinderen dat ze doorgeslikt worden en naar de maag worden afgevoerd.

Fluoride kan ook in het speeksel worden teruggevonden, in het algemeen bedraagt de concentratie 63% van dat bloedplasma (Ekstrand et al., 1977)

8. Afwijking van de speekselproductie en diagnostiek

De meeste personen hebben weinig last van afwijkende speekselproductie- of samenstelling.

Nochtans neemt vooral in hogere leeftijdsgroepen de speekselproductie langzaam af, dit als gevolg van de veroudering en/of toenemende medicatiegebruik. Toch blijft de concentratie aan functionele proteïnes bij een "normale" veroudering gehandhaafd (Narhi et al., 1994).

Een afnemende speekselproductie heeft uiteraard gevolgen op de bufferende werking en het orale welzijn. Een aantal medicaties zijn gekend als veroorzaker van een droge mond (Vissink et al., 1992).

De diagnose van xerostomie of droge mond is niet zo eenvoudig. Omdat speeksel een zeer variërende secretiesnelheid en samenstelling heeft is een diagnose aan de hand van één enkele meting niet zeer relevant, dit in tegenstelling tot BV. een bloed- of urineanalyse. Naast de uren van de dag kunnen ook de gemoedsgesteldheid van de patiënt op het moment van een staalname bepalend zijn voor het analyseresultaat. Daarnaast is ook het begrip van de droge mond zeer relatief en kan ongeacht de objectieve secretiesnelheid ook door elk individu verschillend worden ervaren (Wolff & Kleinberg, 1998). Dit komt omdat de speekselsecretie zowel in kwantitatieve als kwalitatieve aspecten onderhevig is aan dag- en nachtritme. Bovendien zijn de speekselklieren door hun innervatie verbonden aan het autonoom zenuwstelsel, wat voor bloed of urine in veel mindere mate het geval is.

De diagnose van xerostomie hangt zoals boven gezegd niet alleen af van objectieve factoren, maar ook van de psychische toestand en het gevoel van welbevinden van de patiënt zelf. Toch kan men een aantal waarden bepalen waardoor een droog mond objectief kan worden vastgesteld. Bij deze diagnose moet men het verschil maken tussen de gestimuleerde en de ongestimuleerde speekselproductie. Deze zijn vrij eenvoudig te bepalen: men laat de patiënt gedurende een bepaalde tijd (BV. 5 minuten) al het gesecreteerde speeksel in een gegradueerd vaatje spuwen. Voor de gestimuleerde secretie kan men ofwel teruggrijpen tot gustatorische stimuli zoals BV. citroenzuur of de patiënt een tijdje op een kauwgom, een stukje rubberen slang of een blokje paraffine te laten kauwen. Het delen van het bereikte volume door de tijd geeft de secretiesnelheid in ml/minuut. Richtwaarden voor het diagnosticeren van xerostomie vindt men in tabel 2. Daarnaast kan men ook nog kwantitatieve metingen uitvoeren zoals BV. de buffercapaciteit. Daarvoor bestaan testkits die een hoeveelheid speeksel mengen met een hoeveelheid zuur waarna de eind pH wordt vastgesteld. Dit is wel geen echte buffercapaciteit, omdat de meting veel te grof gebeurt, maar vanaf een eind pH van 4 kan men besluiten dat de buffercapaciteit van het speeksel onvoldoende is. Naast de diagnose van een droge mond of de invloed van speeksel op mogelijke tand- en mondziektes, heeft men ook pogingen ondernomen om speeksel te gebruiken als makkelijk toegankelijk en snel beschikbaar lichaamsvocht voor algemeen medische diagnosestellingen. Er zijn BV. pogingen ondernomen om HIV antilichamen of drugs in het speeksel te bepalen, zonder te moeten teruggrijpen naar een bloedstaalafname die soms moeilijker te realiseren is. Het gebruik van speeksel als diagnosticum voor BV. drugs of medicamenten is moeilijker omdat speeksel niet standaardiseerbaar is. Waar men BV. in het urine de standaardisatie aan de hand van het creatininegehalte kan voornemen, is dit in speeksel nog niet mogelijk. Wel zijn voorbeelden gekend van het titreren van stresshormonen in het speeksel die wel een zekere diagnostische waarde hebben.

Verder kan speeksel gebruikt worden bij genetische analyses in het kader van een crimineel onderzoek, dit minder voor het speeksel zelf maar wel voor de afgeschilferde mondmucosacellen die lichaamseigen DNA bevatten.

9. Behandeling van speekselafwijkingen

Bij patiënten die bestraald zijn voor tumoren in het hoofd/halsgebied of die lijden aan degeneratieve ziektes van de speekselklieren zoals het Syndroom van Sjogren, moet men overwegen een symptomatische therapie toe te passen om de levenskwaliteit van de patiënt te bevorderen. Daarvoor bestaan er meerdere mogelijkheden: Stimuleren van een resterende secretiecapaciteit Aanraden van een mondspoelmiddel Voorschrijven van een speekselvervangmiddel De stimulatie van resterend, nog functioneel speekselklierweefsel kan gebeuren door middel van fysieke stimulatie
zoals bv. het kauwen van suikervrije kauwgom (Dawes & Dong, 1995). Het is eveneens mogelijk gustatorische stimulatie door bvb. citroenzuur door te voeren maar dit heeft een nefaste invloed op eventueel aanwezige gebitselementen. Verder kan men ook teruggrijpen naar een stimulerend farmaceuticum nml pilocarpine (2,5 tot 5,0 mg/dag) (Guchelaar et al., 1997). Bij vele van deze patiënten, alhoewel verbiedt hun algemene medische toestand en de mogelijke interactie met andere geneesmiddelen een dergelijk voorschrift. Dit te meer omdat door de bestraling de speekselklieren onherroepelijk zijn beschadigd en het innemen van pilocarpine langdurig moet worden toegepast. Bij een matig speekseltekort kan een frequent drinken de vochtbalans van het lichaam verbeteren en ook het subjectieve droge mondgevoel verbeteren. Dranken met een zekere gustatorische stimulus, zoals bv. thee met pepermunt of citroen, kunnen op een redelijk gezonde manier de vochtbalans samen met het gevoel van droge mond verbeteren. Dranken zoals melk met een verhoogd calciumgehalte en ook een aantal smerende eiwitstoffen kunnen eveneens worden aangeraden. Uiteraard moet men de patiënt in de richting van een goede mondhygiëne stimuleren indien er nog een restgebit aanwezig is. Daarnaast moeten er ook maatregelen worden getroffen om de cariësgevoeligheid in het algemeen te verlagen zoals bv. het aanbrengen van een chloorhexidinelak en fluoride. Uiteraard moet men bij de keuze van een mondspoeling op de hoede zijn dat de middelen geen irriterende stoffen bevatten, zoals bv. alcohol. Het nadeel van de mondspoeling is hun geringe substantiviteit, dwz dat de werking niet lang aanhoudt.

10. Speekselvervangmiddelen

Speekselvervangmiddelen zijn producten die ontworpen zijn om bepaalde functies van het speeksel over te nemen. De eerste soort die tevens ook het meest geproduceerd en verkocht worden, zijn eenvoudige mineraaloplossingen die tevens een verdikkingsmiddel bevatten. Dit verdikkingsmiddel is een lang-ketenpolymeer, in het algemeen een cellulosederivaat.
Naast het verdikkingsmiddel en water bevatten deze speekselvervangmiddelen mineralen zoals kalium, fosfaten, carbonaten, calcium, magnesium en smaakstoffen
Omdat ook bij dit product de nadruk wordt gelegd op de viscositeit en filmvorming is dit een uitstekend vervangmiddel bij patiënten die een kunstgebit dragen.
In een klinische studie heeft dit product zeer goed gescoord, ook omdat de retentie tijd door die slijmstoffen betrekkelijk hoger lag (Anderson et al., 1995). De bovengenoemde Speekselvervangmiddelen hebben door hun mucine gehalte ook een goede filmvormende eigenschap op natuurlijke en kunstmatige mondoppervlakten, alhoewel ze daarvoor nog altijd moeten onderdoen voor gezond humaan speeksel (Christersson et al., 2000). Een recent speekselvervangmiddel bevat naast de gewone verdikkingsmiddelen en mineralen ook lactoferrine met de bedoeling een zekere antimicrobiële werking te verkrijgen. Over dit product zijn wel nog geen lange termijn klinische studies bekend.
Een overzicht van de meest gebruikelijke Speekselvervangmiddelen is gegeven in tabel 3.

11. Samenvatting

Speeksel speelt een belangrijke rol in het in stand houden van de mondgezondheid. Het is een complex geheel van water, mineralen, mucines en functionele eiwitten waarvan de meeste bestanddelen meerdere werkingen tegelijkertijd vertonen. Dit waarborgt een maximale bescherming in geval dat één der componenten niet of niet voldoende beschikbaar is.
De afwezigheid van speeksel is voornamelijk voelbaar bij patiënten met bepaalde medicatie, met degeneratieve aandoeningen van de speekselklieren en na hoofd- en halsbestraling. Deze kleine groep patiënten stelt de tandarts voor een zeer groot probleem omdat de beschikbare speekselsubstituten niet alle functies van het speeksel kunnen waarnemen. Het ideale product is helaas nog niet gevonden. Vermits ontwikkeling van nieuwe producten tegenwoordig hoofdzakelijk gebeurt met het oog op een goede commerciële toekomst van deze producten is het risico dat het ideale speekselvervangmiddel nog niet voor morgen gevonden is. Er zijn wel enige inspanningen die voornamelijk door non-profit organisaties gedaan worden, die hopelijk met de tijd zullen uitmonden in een goed en functioneel product tegen een redelijke prijs.

12. Speeksel componenten, hun herkomst en hun functies